Мнения экспертов
д.м.н, профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого ДЗМ г.Москвы
А.В. ГОВОРОВ
д.м.н., руководитель урологической клиники К +31, профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова
П.И.Раснер
д.м.н, профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого ДЗМ г.Москвы
А.В. ГОВОРОВВ литературе представлен целый ряд больших научных исследований, в рамках которых разные группы пациентов принимали Сиалис® 5 мг 1 раз в день в течение длительного времени: и год, и два года. Эффективность лечения была высокой. Переносимость лечения была хорошей. Примечательно, что при наблюдении за этими пациентами не наблюдалось привыкания к лечению. Комплаентность пациентов в данных протоколах также была высокой. Поэтому мы можем сказать, что длительность положительного эффекта, оказываемого препаратом, сохраняется долгое время – гораздо дольше, чем 1 год.
д.м.н., руководитель урологической клиники К +31, профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова
П.И.РаснерТаких работ достаточно немного. В тех исследованиях, где пытались отменять ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа и потом оценивать стойкость эффекта, выяснилось, что абсолютное меньшинство пациентов сохраняет выраженные положительные изменения, присутствующие в момент лечения. Таких мужчин обычно не более 5%. Для того чтобы обеспечить стабильно хороший результат, эти препараты нужно принимать ежедневно и постоянно. Рассчитывать на то, что этот результат может оказаться длительным после отмены, не стоит.
д.м.н, профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого ДЗМ г.Москвы
А.В. ГОВОРОВВ клинической практике эта ситуация не редкая, и два года назад были представлены результаты большого международного исследования. Первый автор: Ким. Это исследование 2013 года, в котором пациенты, имевшие недостаточную эффективность приема тадалафила по требованию, перешли на прием тадалафила ежедневно.
Было продемонстрировано, что примерно у 40% пациентов, перешедших с одного препарата на другой таким образом, эффективность лечения оказалась хорошей.
И среднее увеличение суммы баллов по международной шкале оценки эректильной функции составило примерно 8 баллов.
д.м.н., доцент кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова
П.И. РАСНЕРМожно надеяться, что будет. Безусловно, не у всех пациентов. Международные данные, имеющиеся на сегодняшний день, свидетельствуют, что порядка 40% пациентов, которые не отвечают на назначение этих препаратов в режиме «по требованию», в режиме «для ежедневного применения» отмечают значительное улучшение симптоматики и возвращение эректильной функции. То есть скажем так: примерно у половины пациентов, у которых назначение препарата «по требованию» не дало исходного эффекта, может быть эффективна терапия «для ежедневного применения».
д.м.н, профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого ДЗМ г.Москвы
А.В. ГОВОРОВКогда мы задаем себе вопрос о длительности приема, в первую очередь мы думаем о том, когда мы должны пригласить пациента первый раз на контрольное обследование для оценки эффективности и безопасности терапии. Обычно мы делаем это через 3 месяца после назначения лечения. Если пациент чувствует себя хорошо и эффективность лечения высокая, дальше мы проводим обследование через 6 месяцев. И в последующем наблюдаем пациента: он приходит к нам 1 раз в 6-12 месяцев. Вообще, так же как и альфа-блокаторы и ингибиторы 5-альфа-редуктазы, Сиалис® 5 мг 1 раз в день – это препарат для длительного приема в течение многих лет.
д.м.н., руководитель урологической клиники К +31, профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова
П.И.РаснерПрепарат можно принимать длительно. На сегодняшний день международные исследования свидетельствуют, что в течение двух лет этот препарат принимается безопасно, и эффективность этого приема сохраняется – она остается стабильной.
Я думаю, что эти препараты можно принимать фактически постоянно или пожизненно, потому что эффективность их работы обеспечивается непрерывным приемом. То есть тот кумулятивный эффект, который достигается ежедневным приемом препарата, сохраняется до тех пор, пока препарат каждодневно поступает в организм. Таким образом, обеспечить достаточную эффективность можно постоянным длительным или даже пожизненным приемом препарата.
д.м.н, профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого ДЗМ г.Москвы
А.В. ГОВОРОВВыбирая для пациента метод лечения, мы должны помнить о том, что во всем мире (и в России в частности) отмечается тенденция к постепенному увеличению среднего возраста мужчин. Какие-то представители сильной половины человечества обращаются к нам раньше, какие-то – позже, но в большинстве случаев к нам приходят пациенты, которые кроме наших урологических препаратов принимают лекарства по поводу повышенного давления, по поводу сахарного диабета, чего-то еще... Поэтому, конечно, при возможности мы должны стараться назначать меньше наших – урологических препаратов.
Если говорить о Сиалис®, то он одновременно позволяет пациенту улучшить и ситуацию с эректильной функцией, и ситуацию с мочеиспусканием.
д.м.н., руководитель урологической клиники К +31, профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова
П.И.РаснерНа самом деле, и так и так можно поступить. И то, и другое решение будет правильным.
Как я делаю в своей практике? Чаще всего переключаю на Сиалис. Хотя если пациент удовлетворен результатами лечения альфа-aдреноблокаторами, принципиально эти препараты можно сочетать.
Не все альфа-адреноблокаторы сочетаются со всеми ингибиторами фосфодиэстеразы, в данном случае нужно смотреть, какой препарат сочетается, а какой нет.
Селективные препараты, уроселективные альфа-aдреноблокаторы могут назначаться одновременно с ингибиторами фосфодиэстеразы, в частности с тадалафилом.
д.м.н, профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого ДЗМ г.Москвы
А.В. ГОВОРОВВопрос непростой, потому что раздельная оценка выраженности симптомов, оцениваемых по шкале IPSS, – симптомов накопления и симптомов опорожнения – в повседневной клинической практике (будем откровенны) проводится далеко не всегда. И не все врачи это делают. Чаще, конечно, подобная оценка проводится в рамках клинических исследований. Хотя есть определенное количество пациентов, у которых именно эта раздельная оценка симптомов позволяет подобрать правильный вид терапии. И те данные, которые мы получили в 2013 году, после публикации результатов исследования, представленного Хартмутом Порстом (прим. – Hartmut Porst) с соавторами, говорят о том, что препарат эффективен для уменьшения общей суммы баллов IPSS и для уменьшения как симптомов опорожнения, так и симптомов накопления.
д.м.н., руководитель урологической клиники К +31, профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова
П.И.РаснерЯ считаю, что препарат эффективно устраняет расстройства мочеиспускания. В большинстве работ используется стандартная шкала IPSS. И по шкале IPSS стратификации на симптомы расстройства фазы накопления и фазы опорожнения (как правильно сейчас называть эти симптомы) не происходит. Если мы обратимся к нашему личному опыту, то отметим чуть большую динамику в отношении симптомов фазы накопления, чуть меньшую – в отношении фазы опорожнения. Но и в той, и в другой группе симптомов присутствует положительная динамика.
д.м.н, профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого ДЗМ г.Москвы
А.В. ГОВОРОВЯ считаю, что препарат эффективно устраняет расстройства мочеиспускания. В большинстве работ используется стандартная шкала IPSS. И по шкале IPSS стратификации на симптомы расстройства фазы накопления и фазы опорожнения (как правильно сейчас называть эти симптомы) не происходит. Если мы обратимся к нашему личному опыту, то отметим чуть большую динамику в отношении симптомов фазы накопления, чуть меньшую – в отношении фазы опорожнения. Но и в той, и в другой группе симптомов присутствует положительная динамика.
д.м.н., руководитель урологической клиники К +31, профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова
П.И.РаснерЯ начну с ответа на последний вопрос: это безопасно. И это действительно можно делать, если мы комбинируем уроселективные альфа-адреноблокаторы и тадалафил. В своей практике я периодически это назначаю.
Но обратной стороной такого назначения является достаточно высокая стоимость лечения. Поэтому многие пациенты стараются все-таки перейти на режим монотерапии.
В большинстве случаев я назначаю два этих препарата одновременно в момент перехода с терапии альфа-адреноблокаторами на терапию ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа (если я ставлю задачу такого перехода). То есть это какой-то временный момент, который может продолжаться 1-3 месяца. Чаще всего для пациентов предпочтительнее оказывается монотерапия.
д.м.н, профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого ДЗМ г.Москвы
А.В. ГОВОРОВВо многих случаях врачи делают это по привычке. Действительно, эффект после начала приема альфа-блокаторов наступает достаточно быстро. Вместе с тем мы знаем, что максимальным этот эффект становится примерно через 1 месяц лечения. Примерно то же самое мы наблюдаем, когда назначаем пациенту ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа для лечения симптомов нарушения мочеиспускания.
Если мы говорим об одновременном улучшении эректильной функции у пациента, то известно, что она улучшается уже примерно через 5 дней после начала терапии. И примерно половина всех пациентов отмечает улучшения уже через два дня приема Сиалис® 5 мг 1 раз в день.
д.м.н., руководитель урологической клиники К +31, профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова
П.И.РаснерЭто абсолютная правда! С другой стороны, можно сказать, что и альфа-адреноблокаторы и ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа – это достаточно быстродействующие препараты. То есть полгода ждать их эффективности не приходится. Если мы говорим об улучшении сексуальной функции, то она наличествует уже через неделю непрерывного приема препарата. Если мы ведем речь об улучшении качества мочеиспускания, то заметного прогресса следует ожидать уже через 3-4 недели. Эффект постепенно нарастает, и примерно через 12 недель, как показывают международные исследования, стабилизируется на приемлемом высоком уровне. Но улучшения и врач, и пациент заметят уже через 3-4 недели.
д.м.н, профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого ДЗМ г.Москвы
А.В. ГОВОРОВСуществует достаточно много пациентов, которые обращаются к нам с жалобами на расстройство эректильной функции. И оказывается, что это пациенты с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, которые в течение длительного времени принимают какой-либо альфа-блокатор. Когда пациента беспокоит расстройство эрекции, в общем, – это та ситуация, которая является «идеальным» показанием для того, чтобы назначить пациенту вместо альфа-адреноблокатора Сиалис® 5 мг для приема 1 раз в день. Кроме того, есть пациенты, которых беспокоит ретроградная эякуляция при приеме альфа-адреноблокатора или анэякуляция, как мы сейчас говорим. И это тоже та группа пациентов, которым абсолютно показано переключение с регулярного приема альфа-блокатора на Сиалис® 5 мг 1 раз в день.
д.м.н., руководитель урологической клиники К +31, профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова
П.И.РаснерЯ думаю, что в отдельных ситуациях такая тактика будет оправдана. В особенности это касается тех пациентов, которые помимо расстройств мочеиспускания начинают предъявлять жалобы на расстройство сексуальной функции, в частности, на эректильную дисфункцию. У этих пациентов такое переключение абсолютно оправдано.
Если мы говорим о пациентах, у которых нет расстройств эректильной функции и которые компенсированы на альфа-адреноблокаторах (то есть эффект альфа-адреноблокаторов достаточный), на мой взгляд, такое переключение, по крайней мере, дискутабельно.
д.м.н, профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого ДЗМ г.Москвы
А.В. ГОВОРОВСиалис® 5 мг для приема 1 раз в день эффективен у всех категорий пациентов: и у больных с умеренно выраженными расстройствами мочеиспускания, и у пациентов с выраженными нарушениями со стороны нижних мочевых путей. И анализ эффективности данного препарата в зависимости от подгрупп, к которым относились пациенты, продемонстрировал статистически достоверное улучшение мочеиспускания у разных категорий больных в зависимости от выраженности симптомов.
д.м.н., руководитель урологической клиники К +31, профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова
П.И.РаснерЯ бы не противопоставлял понятия «выраженные нарушения» и «вновь диагностированные изменения». Если мы говорим о выраженных расстройствах мочеиспускания, то хирургическое вмешательство по-прежнему остается методом выбора у таких пациентов. Если мы ведем речь о длительно существующих расстройствах, то в данной ситуации не имеет большого значения, как долго присутствовали эти расстройства до момента их диагностики или до момента их активного лечения. Препарат будет эффективен, даже если эти расстройства оказались достаточно длительными в анамнезе.
Думаю, что большая выраженность расстройств мочеиспускания – это все же показание к операции, а не к медикаментозной терапии.
д.м.н, профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого ДЗМ г.Москвы
А.В. ГОВОРОВДействительно, когда было отмечено положительное влияние Сиалис® 5 мг 1 раз в день на уменьшение выраженности симптомов, в исследованиях, включавших небольшое количество пациентов, подчеркивалось, что максимальная скорость мочеиспускания не улучшается. И это вызывало большую научную дискуссию.
Вместе с тем в 2012 году были представлены результаты исследования Маттиаса Эльке (прим. – Matthias Oelke) с соавторами, в котором оценивалось изменение максимальной скорости мочеиспускания по данным урофлоуметрии при приеме Сиалис® 5 мг 1 раз в день, тамсулозина и плацебо. И впервые было продемонстрировано, что максимальная скорость мочеиспускания улучшается.
В последующем эта информация была подтверждена при совокупном анализе четырех других исследований. Их данные были опубликованы позже. Поэтому сейчас, в 2015 году, мы можем с уверенностью говорить о том, что при приеме Сиалис® 5 мг 1 раз в день максимальная скорость мочеиспускания умеренно улучшается. Однако, важность данного улучшения с клинической точки зрения невелика, потому что пациенты далеко не всегда могут объективно оценить это улучшение.
д.м.н., руководитель урологической клиники К +31, профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова
П.И.РаснерЭто не совсем так. Во-первых, изменяется, и значительно. На сегодняшний день известно как минимум 4 международных исследования, в рамках которых доказано, что улучшение качества мочеиспускания, и в частности струи мочи, имеет место. И выраженность этих изменений сопоставима с альфа-адреноблокаторами.
Но когда мы говорим об эффективности лечения у этой категории пациентов, не стоит ограничивать эту результативность оценкой качества мочеиспускания именно с позиции максимальной скорости потока мочи. Качество мочеиспускания – это комплексный процесс. И пациентов, которые приходят к нам с жалобами именно на ухудшение струи, достаточно мало. Чаще всего к нам обращаются пациенты с учащенным мочеиспусканием, с ночным мочеиспусканием – жалоб довольно много. Пациентов, которые приходят к нам именно для того, чтобы улучшить струю мочи очень-очень мало. Это не единственный, и может быть, не главный, на мой взгляд, критерий эффективности препарата.
Хотя еще раз повторюсь, на фоне тадалафила происходит улучшение струи мочи.
д.м.н, профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого ДЗМ г.Москвы
А.В. ГОВОРОВЕсть сложная категория пациентов, обращающихся к нам по поводу расстройства мочеиспускания, у которых основной жалобой является необходимость несколько раз за ночь вставать в туалет. И много лет для данных пациентов не существовало высокоэффективного лечения. Потому что альфа-адреноблокаторы, которые мы наиболее часто в таких случаях назначали, улучшали ситуацию, но не так значительно, как нам бы хотелось.
Если говорить о роли Сиалис® 5 мг для приема 1 раз в день у данных пациентов, то поскольку мы знаем, что в целом препарат уменьшает выраженность симптомов нарушения мочеиспускания, мы говорим о том, что положительное влияние на ноктурию препарат также оказывает. Однако нам бы хотелось, чтобы этот эффект был значительнее выражен.
д.м.н., руководитель урологической клиники К +31, профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова
П.И.РаснерОфициальных данных по этому вопросу достаточно мало. Умозрительно, если мы говорим, что мы улучшаем кровоток в предстательной железе и в мочевом пузыре, можно ожидать некоторого улучшения или, правильнее сказать, уменьшения выраженности ноктурии.
Работ таких достаточно мало. И если мы говорим о борьбе с ноктурией как таковой, то в первую очередь, на мой взгляд, необходима все-таки поведенческая терапия: то есть сокращение жидкости, которую пациент принимает на ночь (в особенности за 3 часа до отхода ко сну), исключение из рациона определенных продуктов и прием препаратов других групп. Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа, в моем представлении, не являются основными препаратами для лечения ноктурии.
д.м.н, профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого ДЗМ г.Москвы
А.В. ГОВОРОВМеханизм действия тадалафила на расстройства мочеиспускания при доброкачественной гиперплазии предстательной железы сложен. И каждый год появляются новые данные о том, почему препарат хорошо работает у этой категории пациентов. В настоящее время считается, что при приеме тадалафила уменьшается воспалительный процесс в малом тазу, имеющийся у большинства мужчин. Известно, что препарат положительно воздействует на атеросклеротически измененные сосуды малого таза. Кроме того, препарат в положительную сторону модифицирует каскад, в котором взаимодействуют NO и циклический гуанозинмонофосфат, влияет на Rho-киназу и позитивно для пациентов модулирует вегетативную нервную систему.
д.м.н., руководитель урологической клиники К +31, профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова
П.И.РаснерЭто достаточно сложный процесс. Существует несколько теорий, которые пытаются объяснить, почему на фоне терапии ингибиторами фосфодиэстеразы возникает улучшение качества мочеиспускания. Наиболее популярные теории – это теории улучшения кровотока в предстательной железе и мочевом пузыре. За счет улучшения биоэнергетики улучшается сократительная способность мочевого пузыря, – таким образом, улучшается мочеиспускание.
PP-TD-RU-0722 07 Oct 2020